出院——

专病随访，连续服务，突出全程管理

从院前到院后，从术前到术后，为患者提供综合、连续性的优质医疗服务，是改善医疗服务质量、提升患者就医体验的题中之义。

在安徽省肝胆外科联盟肝癌临床生物数据库中，诊疗细节一目了然。“根据术后时间，系统会自动推送，提醒患者进行采血、拍CT等相关检查。”中国科学技术大学附属第一医院普外科肝胆外科医生介绍，以前肝癌患者的随访多由医生操作，根据患者留在医院的联系方式，打电话提醒对方复查，“全凭人工，难免疏漏，患者自己也容易忘。”

2020年，中国科学技术大学附属第一医院牵头搭建安徽省肝胆外科联盟肝癌临床生物数据库，通过平台智能提醒，何时检查、复查什么、注意事项全都清楚。截至目前，该数据库已在安徽省38家医院设立分中心。依托数据库，医生能对肝癌患者进行跟踪随访，避免其因不规律随访延误诊治。

目前，中国科学技术大学附属第一医院还开通了人工智能随访服务热线和智慧随访系统，借助人工智能随访机器人，对出院患者实行有计划的跟踪管理。随访系统定期监测收集患者健康数据，根据预先设置数值，及时发送健康建议和就医提示。

青岛大学附属医院通过建设患者全过程全方位全周期的专病随访系统，开展了以疾病诊疗为主线，以精准治疗、合理用药、营养膳食、康复锻炼、健康宣教等为重点的随访工作，实现了患者从入院、出院到院后随访各阶段的全程管理，精准高效开展智慧化健康随访工作，架起了医患沟通和疾病管理的桥梁。

“平时上班忙，总来医院复诊，太费时间和精力。就诊时，主治医生告诉我，可以通过扫码进入炎症性肠病专病全程管理的小程序。录入信息后，就能与医生直接沟通病情，非常方便。”身患炎症性肠病的杨女士需要长期系统治疗，她用手机演示，“瞧，我平时还会收到治疗效果评估量表和诊疗、用药、营养等信息。”

产科护理团队开展电话随访、线上咨询服务，解决“宝妈”的困扰；神经外科护理团队针对难治性压力性损伤、气管切开等患者，开展居家护理服务……单信芝说，青岛大学附属医院推出“院前沟通—院中流程再造—院后延续护理”一系列护理服务举措，致力于让护理服务覆盖全人群全生命周期，使患者就医更舒适。（记者 李蕊 游仪 赵帅杰）

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